Pe urmele a doi premianți Nobel

În 1943, Waksman și Schatz au descoperit primul antibiotic eficient împotriva tuberculozei (TBC). Această descoperire a rezultat în medicamente care ar putea vindeca TBC la oameni, pentru care Waksman a primit Premiul Nobel în Medicină. În 2017, aproape cu 70 de ani mai târziu, 1,7 milioane oameni au decedat totuși din cauza acestei maladii. De ce atât de mulți oameni mor, în pofida faptului că există un tratament eficient?

Unul dintre principalele motive este cel comportamental: pacienții nu își iau medicamentele. Implicațiile sunt grave. Aderența scăzută duce la tratament eșuat sau la tratament de mai lungă durată și la dezvoltarea noilor tulpini rezistente ale maladiei. Costurile financiare ale neaderenței sunt, în general, colosale. Conform unei estimări, acestea sunt de 269 miliarde dolari SUA la nivel mondial, reprezentând 57% din costurile de asistență medicală care pot fi evitate.

În 2017, Richard Thaler a primit, de asemenea, premiul Nobel, de data aceasta în economie. Mantra sa numărul unu este „dacă doriți ca cineva să facă ceva, faceți acest lucru ușor de realizat”. Această perspectivă aparent simplă a avut implicații importante pentru pacienții TBC din Moldova.

Care a fost noua abordare?

Republica Moldova, care are cea mai înaltă incidență a TBC în Europa, utilizează o strategie de tratament denumită terapie direct observată (TDO). În conformitate cu TDO, pacienții TBC sunt obligați să vină la clinică în fiecare zi pentru a-și lua medicamentele sub supravegherea unui cadru medical TBC. Strategia s-a bazat pe recomandările Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), menite să îmbunătățească aderarea pacienților la tratament.

Cu toate acestea, aderarea la un regim TDO implică adesea mult timp și costuri mari pentru pacienți pentru ca să-l urmeze, în contradicție directă cu recomandarea lui Thaler. Deplasarea către și de la o clinică necesită timp și bani și trebuie făcută în timpul orelor de lucru ale clinicii, ceea ce face dificilă menținerea unui loc de muncă pentru pacienți. În plus, unii se simt rușinați să vină din cauza stigmei asociate cu TBC.

În 2014, PNUD și BIT și-au unit eforturile cu cei de la Centrul de Dezvoltare în Sănătate/Act for Involvement (AFI), Centrul pentru Politici și Analize în Sănătate (PAS) și Ministerul Sănătății din Moldova (MS) pentru a evalua dacă o abordare comportamentală ar putea contribui la susținerea programului TBC. Peste doi ani de la elaborare și planificare, echipa noastră a pilotat Tratamentul Virtual Observat (TVO), conform căruia, în loc să fie nevoiți să se deplaseze la o clinică, pacienții ar putea pur și simplu să se filmeze luând pastile într-un moment al zilei convenabil pentru ei.

„TVO este mult mai bun, mă trezesc dimineața și primul lucru pe care îl fac este să folosesc tableta și să iau pastilele” [Pacientul TBC în timpul studiului calitativ finanțat de RSTMH]

Totodată, am creat o conexiune socială între pacienți și observatori. Pacienții erau monitorizați de aceeași persoană de fiecare dată și acest observator trimitea înregistrări video înapoi către pacient, confirmând primirea (zilnic) și oferind feedback și încurajare (săptămânal). Atât feedback-urile, cât și percepția că prestatorul de servicii medicale își cunoaște pacientul „personal”  s-au dovedit a fi corelate cu aderența mai mare la medicație. Am vrut să ne asigurăm că aceste componente nu s-au pierdut în trecerea de la TDO la TVO, ci mai degrabă au fost îmbunătățite și aplicate consecvent.

Tratament direct sau video observat? Aceasta este întrebarea

Noua abordare a fost introdusă în clinicile din Chișinău și impactul acesteia a fost evaluat prin utilizarea unui studiu randomizat controlat, la care au participat 178 de pacienți. Am măsurat aderența timp de patru luni după ce pacienții au finalizat o etapă de două luni în spital. Pentru grupul TDO, aderența a fost înregistrată de către pacienții care au semnat pe o tabletă de fiecare dată când au vizitat instituția medicală. Această semnătură, inclusiv o ștampilă cu indicarea timpului, a fost apoi încărcată într-o bază de date online. Aderența pacienților VOT a fost înregistrată utilizând videoclipurile trimise.

Graficul indică principalele rezultate: TVO aproape a dublat aderența observată în comparație cu TDO.

Mai mult decât atât, estimăm că pacienții TVO au petrecut considerabil mai puțin timp (23 vs. 81 ore) și au cheltuit mai puțini bani pentru transport (11 dolari SUA vs. 42 dolari SUA) pe parcursul a 4 luni. Avem de asemenea dovezi că pacienții VOT sunt mai mulțumiți de tratamentul lor și că sunt raportate mai multe efecte adverse (la nivel de 10%). Acestea din urmă s-ar putea datora faptului că au fost luate mai multe medicamente sau pentru că pacienții VOT au trebuit să confirme absența efectelor secundare în fiecare zi la trimiterea videoclipului și, prin urmare, aveau mai multe șanse să se gândească și să le raporteze în timpul interviurilor finale.

Ce urmează?

Experimentarea în procesul de elaborare a politicilor publice a luat avânt, însă această abordare este adesea mai dificilă în țările în care sistemele de guvernanță și de colectare a datelor sunt mai slabe. Acest studiu arată că, în pofida unei rezistențe instituționale și a provocărilor legate de colectarea datelor, experimentarea în materie de politici poate contribui la schimbarea sistemică.

Ministerul Sănătății va derula TVO în toată țara prin intermediul Programului Național de Control al Tuberculozei, cu sprijinul partenerilor locali și internaționali. Mai mult decât atât, această cercetare și un studiu similar de la Londra recent publicate în The Lancet, constată că VOT este o opțiune viabilă de tratament pentru tuberculoză în întreaga lume.